BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Umur : 40 thn
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak kawin
Alamat : Jl. Lyli No. 05
No. Telp/Hp : -
No. Medical Record : 69.66.40
Ruang Rawat : Nuri I
Gol. Darah : o+
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : JAMKESMAS
Pekerjaan : -
Alamat : -
No. Telp/Hp : -
C. DATA SAAT MASUK RS
Tanggal masuk RS : 16 Feb 2010
Jam Masuk RS : 14 : 15 WIB
Yang mengirim/merujuk : IGD
Cara Masuk : menggunakan via ambulance
Alasan Masuk : Kepala pusing,cepat cepat capek.
Diagnosa medis saat masuk : Gastroenteritis
Ruang Rawat : Nuri I
Diagnosa medis saat pengkajian : CHF
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama/Gejala : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemah, pusing, BAB terus menerus 5 x hari ini, mual muntah, konsistensi cair.klien mengatakan aktivitasnya dilakukan di tempat tidur dan di bantu oleh keluarga. TTV: TD: 90/70mmHg, N: 90 x/i. S: 37,5 C, RR: 26 x/i, klien terpasang IVFD: NaCl 0,9 persen 30 tts/i
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelaskan)
Klien terpasang IVFD NACL 30 tts/i, K/U lemah, kesadaran CM, klien mengatakan kepalanya pusing, klien terlihat bingung, klien banyak bertanya, pasien mengatakan BAB udah 5 x hari ini TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 94 x/i, S: 36,9 C, RR: 24 x/i.
Masalah Keperawatan : - Intoleransi aktivitas
- integritas kulit
- Kurang nya volume cairan
E. RIWAYAT PENGOBATAN TERAKHIR
Apakah sudah berobat : Belum
Bila berobat kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila dirawat dimana : -
Berapa lama : -
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : -
F. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita : -
2. Penyebab Penyakit : -
3. Apakah sudah berobat? : -
Bila sudah kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : tidak pernah
Bila pernah, kapan : tidak ada
Tempat : tidak ada
Lokasi operasi : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Kejadian penyakit keturunan/menular : tidak ada penyakit keturunan/menular.
2. Genogram Keluarga
 |  | ||||||
 | |||||||
 | |||||||
: meninggal : Laki-laki : pasien
: Perempuan : tinggal serumahH. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. PSIKOLOGIS
Suasana hati/mood : Baik
Karakter : Pendiam
Keadaan Emosionil : Baik
Konsep Diri : Baik
Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Kapan penyakitnya sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : Lebih banyak melmun
Mekanisme Koping: Cukup baik
b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien : Ibu
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Memancing
c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin
Lain-lain, jelaskan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
I. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
Pola makan : 3 x 1 hari
Makanan kesukaan : Mie Rebus
Diet khusus : tidak ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x 1 hari
Diet : MB
Keluhan : tidak ada
Makanan pantangan : tidak ada
Perubahan Berat badan : Normal
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : Teratur, 2500 ml/hari
Minuman kesukaan : Jus jeruk
2. Sakit
Intake Cairan : Oral : 1000 ml /hari
Parental 1000 ml /hari
Total : 2000 ml/hr
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1. Sehat
Jumlah urine : Normal
Warna : Kuning
Bau : Khas
Pola BAK : 3-4 x /hr
2. Sakit
Jumlah urin : 1300 – 1500 cc
Bau : Khas
Volume : -
Warna : Kuning pekat
Keluhan lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
b. BAB
1. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : Cokelat
Bau : Khas
Pola defekasi : 1-2 x sehari
Bentuk : Semisolid
Lendir : -
Darah : -
Masalah eliminasi bowel : Tidak ada
b. Sakit
Konsistensi : Cair
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola defekasi : 5-6 x sehari
Bentuk : cair
Lendir : ada
Darah : tidak ada
Masalah eliminasi bowel : Tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : gangguan eliminasi:gastroenteritis
3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja
Latihan fisik : olahraga
Jenis : volly ball
Frekwensi : 1 x seminggu
Lama : 2 jam
Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja terlalu lama
Gangguan pergerakan : Nyeri sendi, kram otot
Penyebab : keletihan
Gejala : letih
Efek : Susah beraktivitas
Lain-lain : Tidak ada
b.sakit
Pola aktifitas sehari- hari : pasien bedrest
latihan fisik : tidak ada
jenis : tidak ada
frekuensi : tidak ada
lama : tidak ada
aktivitas yang membuat lemah : tidak ada karena pasien bedrest
gangguan pergerakan : tidak ada
keluhan lain : tidak ada
masalah keperawatan : tidak ada
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sehat
Pola tidur : Teratur
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : Tidak ada
b. Sakitk
Pola tidur : Teratur
Malam (jam) : 6 jam
Siang (jam) : 2 Jam
Total (jam) : 8 jam
Gangguan tidur : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 2 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada
b. Sakit
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : belum ada semenjak masuk rumah sakit
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan p. hygiene : Kepala pusing dan di bantu oleh keluarga
Masalah keperawatan : Gangguan pemenuhan P. Hygiene
6. Keselamatan dan Keamanan
Kebisingan : Tidak ada
Peralatan medik : IVFD NACL 30 tts/i
Identitas Klien : ada
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
J. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? : tidak
2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan perawatan apa dirasakan terganggu? : Tidak ada
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? : Baik
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? : Ada
5. Bila ada : tentang program pengobatan penyakitnya
Masalah Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan
K. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 61 kg
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,9° C
Nadi : 94 x /i
Pernafasan : 24 x/i
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Pucat
Kelembaban : Kering
Palpasi : Suhu : Hangat
Tekstur : Normal
Turgor : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal
Bentuk : Normal
Keadaaan : Bersih
Palpasi : Capillary refill : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Tipis
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Berketombe
Keadaan rambut : Kotor
Tekstur : Halus
Masalah keperawatan : Gangguan pemenuhan personal hygiene
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : ya
Ekspresi wajah : Bingung
Masalah keperawatan : Tidak ada
7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera : Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Tidak ikterik
Pupil : Tidak anemis
Reaksi pupil thd cahaya : Isokor
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
Masalah keperawatan : Tidak ada
8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris : Ya
Kesulitan Bernafas : Ya
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak
Keadaan Hidung : Kotor
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : tidak
Maxilaris : tidak
Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan personal hygiene
10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal
Gusi : Normal
Gigi : Sisa makanan
Lidah : Simetris
Keadaan Mulut : kotor
Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan personal hygiene
11. Leher
Inspeksi : Normal
Palpasi : Leher : Panas
Masalah Keperawatan : Tidak ada
12. Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Postur : Normal
Bentuk : Normal
Pola nafas : normal
Sifat nafas : Dada
Retraksi Torakalis : Ada
Batuk : Tidak ada
Palpasi : Normal
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil Fremitus : Anterior : Normal
Posterior : Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
Masalah keperawatan : tidak ada
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : Tidak ada
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada
15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus : Normal
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : -
b. Anus : terdapat luka
Lain-lain : -
Masalah keperawatan : gangguan integritas kulit
16. Genitalia
Inspeksi : Normal
Kateter : Tidak terpasang
Palpasi : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada
17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Tidak
Tremor : Tidak
Tulang : Normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Normal
ROM : Normal
Palpasi
Otot : Lemah
Tulang : Normal
Sendi : Normal
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
18. Persarafan/Neurologi
Orientasi : Baik
Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi : Sentuhan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu
Menelan : Mampu
Gerakan : Berjalan : mampu
Masalah Keperawatan : Tidak ada
L.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 februari 2010:
-Hb 11,9 g/dl
-Leukosit 3000 sel/mm3
-Trombosit 556.000/mm3
-Ht 35,4 %
-Eritrosit 4,55 x 106/mm3
-LED 10
M. PROGRAM DOKTER PADA TANGGAL 17 FEBRUARI 2010:
- IVFD NACL 30 tts/i
-Diit MB
- Papaxerin 3 x 1
I. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
| NO | DATA FOKUS (SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF) | MASALAH | PENYEBAB |
| .1. 2. 3. | DS : Pasien mengatakan nyeri pada kepala DO : Pasien terlihat meringis DS: pasien mengatakan kurang tau tentang penyakitnya DO: ps terliahat bingung DS : pasien mengatakan napsu makan –badan terasa capek. DO :kl/u lemah,pasien tampak pucat, | Gangguan rasa nyaman nyeri cemas gangguan pemenuhan nutrisi | Gangguan pola tidur Kurang tau tntng pnykitnya Ketidakseimbangan intake dan output cairan dalam tubuh. |
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
| NO | DAFTAR DIAGNOSA KEPERWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH) | TANDA TANGAN |
| 1. 2. 3. | Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang | |
III. RENCANA KEPERAWATAN
| NO | TANGGAL /JAM | MASALAH KEPERAWATAN | TUJUAN & KRITERIA HASIL | RENCANA TINDAKAN | RASIONAL |
| 1. 2. 3. | 29-oktober-11 14 : 05 WIB 30-okt-2011 08.30 1-nov-11 21.00 | Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan aktivitas klien terpenuhi Dengan KH: Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan aktivitas klien terpenuhi Dengan KH: Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 jam diharapkan aktivitas klien terpenuhi Dengan KH: .Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. | -Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. - Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah - Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai - Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. - Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. - Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan - Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan Ca. Nasofaring - Kaji latar belakang pendidikan pasien. | -Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat. -Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur - Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. - Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa -Dapat meringankan beban pikiran pasien. - Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. - Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. - Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. |
IV. CATATAN KEPERAWATAN
| TANGGAL/JAM | NO.DX | TINDAKAN KEPERAWATAN | NAMA JELAS |
| 17 Feb 2010 09 : 00 WIB 18 Feb 2010 16 : 00 WIB 19 Feb 2010 21: 00 WIB | 1 2 3 | -Memberikan pasien banyak minum air putih -memberikan pasien makanan yang kaya akan serat, yaitu: tepung sereal, roti, dan buah-buahan segar -Mengajarkan kepada klien tentang jenis-jenis makanan yang banyak mengandung air seperti buah-buahan -memberikan cairan elektrolit sesuai prototkol ( dengan oralit dan cairan parenteral bila indikasi) -memberikan obat anti diare dan antibiotic sesuai program. -Menggunakan kapas lembab dan sabun untuk membersihkan anus setiap buang air besar. -mengganti kain bila lembab atau basah -mengggunakan obat cream bila perlu perawatan perineal. -Menjelaskan dasar pemikiran untuk terapi penggantian -Menguraikan efek pengobatan pada pasien -Membantu pasien menyusun jadwal untuk memastikan pelaksanaan sendiri terapi -Menjelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan | |
V. CATATAN PERKEMBANGAN
| TANGGAL/JAM | NO.DX | SOAP | PARAF |
| 18 Feb 2010 13 :30 WIB 19 Feb 2010 21 : 15 WIB 20 Feb 2010 07:20 WIB | 1 2 3 | S : pasien mengatakan nyeri pada kepala berkurang O : K/U sedang, apasien tampak rileks A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Tindakan dilanjutkan, yaitu peningkatan S : Pasien mengatakan cemas berkurang O : pasien tampak rileks A : Masalah keperawatan teratasi P : Tindakan dihentikan S: Pasien mengatakan sudah bisa beraktifitas sedikit O: pasien kelihatan lebih tenang dan bisa turun dari tempat tidur A: Masalah keperawatan teratasi sebagian P: Tindakan di lanjutkan | |
mantap......
BalasHapus